入院病史的收集：詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責，取得患者的信任和協(xié)作，詢問時既要又要抓住重點；應實事求是，避免主觀臆測和先入為主。當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。

入院診斷：入院診斷由主治醫(yī)師在病人入院后72小時內(nèi)作出。用紅墨水筆書寫在病歷后的左半側（與初步診斷同高處），標出診斷確定日期并簽名。

記錄審閱者簽名：簽名應寫在病歷后的右下方。簽名上方劃一條斜線，以便上級醫(yī)師審閱、修改后簽名。

門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容當包括就診時間，科別，主訴，現(xiàn)病史，既往史，陽性體征，必要的陰性體征和輔助助檢查結果，診斷及意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內(nèi)容當包括就診時間，科別，主訴，病史，必要的體格檢查和輔助檢查結果，診斷，處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁，住院記錄，體溫單，醫(yī)囑單，化驗單（檢驗報告），醫(yī)學影像檢查資料，特殊檢查（）同意書，手術同意書，麻醉記錄單，并立資料，護理記錄，出院記錄（或死亡記錄）（24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄），病程記錄（含搶救記錄），疑難病例討論紀錄，會診意見，上級醫(yī)師查房記錄，死亡病歷討論記錄等。